Il sistema sanitario americano e i tagli voluti da Trump
Nel nostro approfondimento settimanale parliamo della complessa situazione del sistema sanitario americano e dei tagli voluti dal Partito Repubblicano
Nella vita pubblica americana, pochi temi sono più divisivi della sanità, un settore che per struttura e principi si discosta radicalmente non solo dal modello italiano ma da quello della maggior parte dei Paesi occidentali. Proprio in questi giorni la questione è tornata al centro del dibattito, grazie o forse a causa delle proposte legislative di Donald Trump, che includono possibili tagli al sistema sanitario, rilanciando polemiche mai sopite.
Come funziona il sistema sanitario americano
Prima di approfondire le riforme proposte dal Partito Repubblicano, è essenziale comprendere le caratteristiche uniche del sistema sanitario americano. Gli Stati Uniti destinano alla sanità una quota record del 17,8% del PIL, significativamente superiore alla media dell'11,5% dei Paesi ad alto reddito. Tuttavia, a differenza di questi ultimi, il Paese non adotta un sistema universalistico. La copertura sanitaria segue invece un modello frammentato: mentre categorie come militari, veterani e nativi americani beneficiano di programmi pubblici, per la maggioranza dei cittadini l'accesso alle cure dipende interamente dalla copertura assicurativa, sia essa privata (tipicamente offerta dai datori di lavoro) o pubblica ma limitata a specifiche fasce della popolazione.
Il risultato è che milioni di persone restano prive di copertura o risultano sottoassicurate, e il rischio di indebitamento legato alle spese mediche è ancora molto diffuso. Secondo un’indagine condotta dalla Kaiser Family Foundation nel 2022, circa 100 milioni di adulti, quasi due su cinque, hanno dichiarato di aver contratto debiti per cure sanitarie, rinunciando spesso a trattamenti necessari o affrontando gravi difficoltà economiche. Questo problema riguarda non solo i non assicurati, ma anche molti di coloro che possiedono una polizza: le assicurazioni, infatti, non sempre coprono interamente i costi, lasciando ai pazienti l’onere di sostenere franchigie elevate, co-pagamenti e massimali che possono superare diverse migliaia di dollari. Il costo medio di un ricovero ospedaliero, ad esempio, può facilmente arrivare a 30.000 dollari per chi non dispone di una copertura adeguata, con ricadute pesanti sia sul piano psicologico sia su quello finanziario.
Un dato recente, risalente al 2023, indica che circa 26 milioni di americani (l’8% della popolazione) risultano privi di assicurazione sanitaria. La stessa rilevazione evidenziava come, tra questi, circa il 57% non avesse sottoscritto una polizza per via dei costi troppo elevati e del timore di non riuscire a sostenerne le spese. A questo si aggiunge il fatto che molte coperture non includono tutte le prestazioni mediche necessarie. In questo quadro complesso, due programmi pubblici rivestono un ruolo centrale: Medicare e Medicaid. Il primo è un programma federale istituito nel 1965 e rivolto principalmente alle persone con più di 65 anni, indipendentemente dal reddito. Prevede anche l’accesso per individui più giovani affetti da gravi disabilità o da patologie croniche, come l’insufficienza renale terminale. Il programma si articola in quattro parti: A (copertura ospedaliera), B (servizi medici), C (piani integrati privati, noti come Medicare Advantage) e D (copertura farmaceutica). Tuttavia, non tutti i servizi sono inclusi: molti richiedono pagamenti supplementari e spesso gli anziani devono sottoscrivere polizze complementari.
Medicaid rappresenta invece il programma federale-statale dedicato alla copertura sanitaria delle fasce a basso reddito, tra cui minori, donne incinte, persone con disabilità e anziani bisognosi di assistenza a lungo termine. Il programma, finanziato congiuntamente dal governo centrale e dai singoli Stati, presenta però notevoli discrepanze nei criteri di accesso tra le diverse giurisdizioni. L'approvazione dell'Affordable Care Act (ACA) nel 2010 ha introdotto significative modifiche: da un lato ha permesso a molti Stati di ampliare l'accesso, dall'altro ha portato altri ad effettuare resistenza, accentuando le disparità territoriali. La riforma "Obamacare" ha cercato di garantire una copertura più universale attraverso tre meccanismi principali: l'obbligo assicurativo individuale, la creazione di marketplace digitali per polizze agevolate e il divieto di discriminazione per condizioni preesistenti. Nonostante questi progressi, la legge ha affrontato numerosi ostacoli, tra cui ripetuti contenziosi giudiziari e opposizioni politiche che ne hanno progressivamente eroso la portata originaria.
Un’analisi condotta lo scorso anno, che ne ha tracciato un bilancio a oltre dieci anni dall’approvazione, ha evidenziato alcuni risultati significativi, visto che il numero di persone prive di assicurazione è sceso da 45,2 milioni nel 2013 a 26,4 milioni nel 2022. Il miglioramento ha riguardato soprattutto le fasce più vulnerabili della popolazione: la percentuale di neri non assicurati è passata dal 18,7% al 9,9%, mentre quella dei latini è scesa dal 29,7% al 17,8%.
Le possibili riforme proposte da Trump
In questo scenario, il tema sanitario è tornato al centro del dibattito politico attorno a quello che, giornalisticamente, è stato definito il “One, Big, Beautiful Bill” (così ribattezzato da Donald Trump sui social): un disegno di legge destinato a racchiudere tutte le grandi priorità dell’amministrazione in carica. Nel progetto iniziale presentato dal Partito Repubblicano erano previsti tagli per circa 880 miliardi di dollari, concentrati principalmente sul programma Medicaid. La questione, però, è particolarmente delicata, visto che l’ala moderata del GOP si è opposta a molte delle misure più radicali, ma la pressione esercitata dai settori ultraconservatori ha spinto i vertici repubblicani a includere comunque modifiche sostanziali al programma.
Tra le proposte più discusse emerge l'innalzamento dei requisiti lavorativi per accedere a Medicaid. Una misura particolarmente problematica considerando che già oggi molti beneficiari, specialmente le persone con disabilità, incontrano difficoltà nel mantenere l'accesso al programma. Il nuovo disegno di legge imporrebbe l'obbligo di dimostrare un'attività lavorativa di almeno 80 ore mensile per conservare i benefici. Si tratta in realtà di un inasprimento di criteri già esistenti, che il Congresso intende rendere più stringenti. Tuttavia, i dati dimostrano che questa preoccupazione potrebbe essere eccessiva: secondo un recente studio del KFF, ben il 92% degli adulti under 65 beneficiari di Medicaid già lavora oppure non lavora per motivi validi (studio, assistenza familiare o disabilità). Solo il restante 8% rientra in categorie come pensionati, disoccupati involontari o inattivi per altri motivi.
Sono inoltre previste restrizioni all’accesso per alcune categorie vulnerabili, nonché la possibilità per gli Stati di imporre costi aggiuntivi a chi rientra nei parametri dell’espansione Medicaid introdotta dall’Affordable Care Act. Il provvedimento prevede anche tagli ai finanziamenti per le cliniche che offrono servizi abortivi, come Planned Parenthood, e restrizioni all’accesso a cure specifiche per i minori transgender. Le stime preliminari del Congressional Budget Office indicano che almeno 7,6 milioni di persone potrebbero perdere l'assicurazione sanitaria nei prossimi dieci anni, con un risparmio stimato per il governo federale di circa 625 miliardi di dollari. Tuttavia, gli effetti reali potrebbero essere più ampi, poiché diverse disposizioni non sono ancora state pienamente analizzate.
Il Partito Repubblicano giustifica questi possibili tagli sostenendo che il sistema attuale sarebbe soggetto a frodi e permetterebbe a troppi cittadini di usufruire di benefici senza averne diritto. Il deputato Dan Crenshaw ha dichiarato che “la persona a cui stiamo togliendo il sussidio è l'adulto fisicamente abile e senza figli che si rifiuta di lavorare”, mentre il collega Greg Murphy ha messo in discussione persino la definizione di disabilità. In quanto medico, ha riferito di alcuni suoi pazienti, tra cui una donna di 48 anni, ipoudente, che però riusciva a comprendere le sue domande grazie agli apparecchi acustici. “Sono difficoltà da non sottovalutare — ha affermato — ma non rappresentano, a mio avviso, una ragione sufficiente per rientrare in Medicaid come disabili e senza occupazione”. E ha concluso: “Personalmente non credo che siano disabili”.
Questa situazione sta generando preoccupazione tra molti cittadini. Un articolo pubblicato da ABC News ha raccolto testimonianze da varie parti del Paese. Tra queste, quella di Rosa Andresen, madre e caregiver a tempo pieno della figlia Amanda, 27 anni, affetta da paralisi cerebrale e da altri disturbi neurologici. Amanda dipende dai programmi Medicare e Medicaid per accedere a cure essenziali, come farmaci anticonvulsivanti, ausili per la mobilità e materiali per l’igiene quotidiana. Rosa ha espresso grande timore per l’impatto delle riforme, temendo di ricevere una comunicazione ufficiale sulla perdita della copertura, o di scoprire improvvisamente che la figlia non può più accedere a determinati trattamenti.
Ma quali sarebbero gli Stati più colpiti? Considerando che il disegno di legge ha già subito un primo stop e sarà con ogni probabilità riformulato, è difficile fare previsioni precise, ma alcune stime sono già disponibili. Inoltre, non è semplice prevedere come si comporteranno i singoli Stati: in luoghi come South Dakota, Missouri e Oklahoma — roccaforti repubblicane e agli ultimi posti per qualità della vita e dei servizi — negli ultimi anni i referendum popolari hanno portato a modifiche costituzionali locali per proteggere Medicaid, rendendone molto difficile il ridimensionamento. In assenza di fondi federali, questi Stati sarebbero costretti a destinare alla sanità risorse provenienti da altri settori, con inevitabili tagli a servizi essenziali.
In altri casi, come in Louisiana, Kentucky e Montana, la spesa statale dovrebbe aumentare fino al 20% per evitare che i cittadini perdano la copertura sanitaria — un’ipotesi considerata poco realistica. Per questo motivo, è probabile che l’impatto delle riforme si faccia sentire in modo molto più marcato in queste aree rispetto, ad esempio, al Massachusetts, dove l’aumento stimato sarebbe solo del 4%. In tutto questo, com’è la situazione al Congresso? In settimana la Commissione Bilancio della Camera dei Deputati ha respinto il disegno di legge con 16 voti favorevoli e 21 contrari.
Decisivi sono stati i voti contrari di cinque deputati repubblicani, che si sono uniti ai colleghi democratici nel bocciare il provvedimento. Chip Roy (R-Texas), Ralph Norman, Andrew Clyde (R-Georgia), Josh Brecheen (Oklahoma) e Lloyd Smucker (R-Pennsylvania) hanno espresso la loro opposizione. Smucker ha inizialmente votato a favore, ma ha successivamente cambiato posizione in senso contrario, dopo aver constatato che non vi sarebbero stati voti sufficienti per l’approvazione.
Uno dei principali motivi di contrasto all’interno del fronte repubblicano è stata proprio la riforma di Medicaid contenuta nel pacchetto, considerata troppo radicale da alcuni esponenti conservatori e allo stesso tempo inaccettabile per i moderati. Le divisioni sulla sanità hanno quindi indebolito la coesione interna e complicato ulteriormente il percorso del disegno di legge. Oltre alla questione Medicaid, anche la deduzione SALT (State and Local Tax Deduction, ovvero la possibilità per i contribuenti di detrarre dalle tasse federali quelle già pagate a livello statale e locale) è stata oggetto di trattative complesse. Lo Speaker Johnson ha tentato di mediare con i deputati repubblicani eletti negli Stati tradizionalmente democratici, cercando un compromesso che potesse allargare il sostegno alla proposta, ma senza successo.
Le altre notizie della settimana
Axios ha ottenuto l’audio delle interviste tra Biden e il procuratore speciale Robert Hur, che mostrano l’ex presidente in difficoltà nel ricordare eventi personali fondamentali, come la morte del figlio Beau o la fine del suo mandato da vicepresidente. Le registrazioni rafforzano le preoccupazioni sull’età e la lucidità di Biden, già emerse nel rapporto Hur del 2024 e rilanciate da un nuovo libro – Original Sin – che accusa la Casa Bianca di aver nascosto il suo declino fisico e cognitivo.
Moody’s ha declassato il rating del debito pubblico americano da Aaa ad Aa1, segnando la fine del massimo giudizio creditizio per gli Stati Uniti presso tutte le principali agenzie. La decisione riflette l’incapacità politica di ridurre deficit e spesa pubblica. Il colpo arriva nel giorno in cui la proposta di bilancio “Big Beautiful Bill” voluta da Trump è stata bocciata anche da una parte dei repubblicani. Il deficit federale è ormai al 6,4% del PIL e continua a crescere, mentre le promesse fiscali dell’amministrazione Trump rischiano di aggravare ulteriormente i conti.
La Corte Suprema ha emesso un’ordinanza che blocca temporaneamente l’uso dell’Alien Enemies Act da parte dell’Amministrazione Trump per espellere cittadini venezuelani detenuti in Texas. La decisione si basa sull’insufficienza del preavviso di 24 ore dato ai migranti, ritenuto inadeguato per garantire il giusto processo. L'Alien Enemies Act, risalente al 1798 e utilizzata finora solo in contesti di guerra, è stata invocata da Trump sostenendo che la gang Tren de Aragua costituisca una forma di “invasione”. Diverse corti inferiori hanno respinto questa interpretazione, ma un giudice federale ha recentemente dato ragione all'amministrazione. In attesa del verdetto della Corte d’Appello, il blocco resta in vigore. L’ACLU teme che le espulsioni possano diventare irreversibili e mette in dubbio la legalità dell’uso della legge in tempi di pace.
Il presidente Trump ha annunciato un nuovo ordine esecutivo che sarà firmato lunedì e mira a ridurre drasticamente i prezzi dei farmaci da prescrizione negli Stati Uniti, con tagli stimati fino all’80%. Il provvedimento introduce la “politica della nazione più favorita”, che imporrebbe agli Stati Uniti di pagare per i farmaci lo stesso prezzo del Paese in cui costano meno. Si tratta di un piano già tentato nel primo mandato e poi bloccato in tribunale. Le aziende farmaceutiche, rappresentate da PhRMA, hanno criticato duramente la misura, temendo un impatto su Medicare e Medicaid. Il nuovo ordine segue quello di aprile, che aveva rilanciato il tema dell'importazione di medicinali e dell'insulina a basso costo. La strategia conferma l'intenzione di Trump di affrontare l’annoso problema dei costi sanitari elevati, tema centrale per milioni di americani.
L'amministrazione Trump si appresta ad accettare un controverso dono dalla famiglia reale del Qatar: un Boeing 747-8 super accessoriato, destinato a diventare il nuovo Air Force One e successivamente parte della biblioteca presidenziale di Trump. Il velivolo, descritto come un “palazzo volante”, ha un valore stimato di circa 400 milioni di dollari e sarà trasformato per l’uso presidenziale prima di essere ceduto alla fondazione dell’ex presidente entro il 2029.
L’accordo, già approvato dal Dipartimento di Giustizia e dalla Casa Bianca, ha suscitato forti critiche, soprattutto tra i Democratici, che sollevano dubbi sull’opportunità politica e legale di accettare un dono così ingente da una potenza straniera. Nonostante i pareri legali che escludono violazioni alla Emoluments Clause della Costituzione, molti osservatori sottolineano l’ambiguità di una donazione indiretta che finisce per beneficiare una fondazione legata personalmente al presidente.